Fiche de renseignement d’Entraîneur

Obligatoire pour les entraîneurs entraînant une équipe senior évoluant en Régionale

Fiche d'Entraîneur Saison 2018 / 2019
NOM :	Prénom :
N°Licence :	Club:
Profession:
Adresse :
Ville :	Code Postal:
N° de téléphone :
E-mail:
Nom du Club :
Division entraînée:	Genre :	Masculin / Féminin
Diplômes fédéraux
EEVB 1er°	Educateur Ecole de Volley	Oui / Non	Année:
EEVB 2ème°	Educateur Ecole de Volley	Oui / Non	Année:
B.E.F. 5°	Ex Entraîneur Régional 1°	Oui / Non	Année:
B.E.F. 4°	Ex Entraîneur Régional 2°	Oui / Non	Année:
B.E.F. 3°	Ex Entraîneur Fédéral 1°	Oui / Non	Année:
B.E.F. 2°	Ex Entraîneur Fédéral 2°	Oui / Non	Année:
B.E.F. 1°	Ex Entraîneur Fédéral 3°	Oui / Non	Année:
D.E.C.F.C.P.	Entraîneur Centre de Formation	Oui / Non	Année:
D.E.P.V.B.	Entraîneur équipe Professionnelle	Oui / Non	Année:
Diplômes d'état
Brevet Professionnel J.E.P.S. Sport Co	Oui / Non	Année:
Brevet d'Etat d'Educateur Sportif 1er° Volley Ball	Oui / Non	Année:
Diplôme d'Etat J.E.P.S. Volley Ball	Oui / Non	Année:
Brevet d'Etat d'Educateur Sportif 2ème° Volley Ball	Oui / Non	Année:
A envoyer pour le 25 septembre 2018 dernier délai LRVB des Hauts-de-France BP 60035 48 Rue de la Résistance 59155 Fâches- Thumesnil 03 28.55.93.93 - @ : hdf.volley@gmail.com - : hdf.ffvb.org Diplôme d'Etat Supérieur J.E.P.S. Volley Ball	Oui / Non	Année: